臺南市北區戶政事務所【登記婚到府辦理】結婚登記申請書

民國 年 月 日

當事人姓名		出生 日期	年 月 日	國民身分證 統一編號
到府服務 事由	□重病住院醫療 □在家療養 □在矯正機關收容（矯正機關名稱： ） □其他
戶籍地址	臺南市北區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號之 樓之
現住地址	縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號之 樓之
申請人姓名		國民身分證統一編號			連絡電話
戶籍地址	縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路(街) 段 弄 號之 樓之
申請方式	□書面申請 □電話申請 □其他
備 註

承辦人： 主管：

縣(市) 鄉(鎮市區)【登記婚到府辦理】結婚登記查復表
到府服務日期時間	民國 年 月 日 時 分
到府服務查復情形	□當事人表達與(姓名： )有結婚之意願。 □當事人未表達與(姓名： )有結婚之意願。 □其他：
承辦人： 主管： 中 華 民 國 年 月 日